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【リカバリミス】医師「やべっ薬の量ミスった!」→ドミノ倒しで医療ミス発生wwwwwwww

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1: すらいむ ★ 2019/11/19(火) 15:53:35.15 ID:8okf7dpq9
京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍

京都大医学部付属病院(京都市左京区)は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影(CT)の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4%の製剤を誤投与してしまったという。

患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。

京都新聞 11/19(火) 15:06
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci

引用元: http://asahi.5ch.net/test/read.cgi/newsplus/1574146415/





3: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:54:25.54 ID:8m/pyJm30
>>1
何重にもミスしとるやんけ
64: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:19:14.46 ID:lmJYD9Sd0
>>3
これはあかんな
なんか他に気をとられてるな
94: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:31:18.40 ID:tL5lrszn0
>>3
直接の死因は肺出血みたいだな。
X線技師の怪力でパニくって圧迫したんだろう(想像)
骨折肺挫傷かな(想像) 内服の抗凝固薬に気づかなかった
とかは、お粗末の極み。

NaHCO3の間違い(同名 異濃度ならまだしも(あかんけど)
製品名違うのに間違うとか、、、)

(多分)不適切な心マと合併症

重要内服薬:出血傾向の把握ミス。

これだけの複合ミスが重なってるんだから、
>「薬剤の誤った処方による死亡」
はきっかけで、それで総崩れになるような
もっと根本的、構造的問題があると思う。

109: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:50.58 ID:4/SgQiV00
>>1
ミスの連鎖じゃないか…怖いな
185: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:57:54.77 ID:VCFS2JtH0
>>1
>看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

造影剤によるアレルギー反応の有無を確認する必要がある状況で投与を継続するって、頭おかしいだろ。

186: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:58:37.28 ID:65j6sso30
>>1
すごいな
何から何まで間違いだらけ
大学病院に世話になったら人生終わるな
7: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:57:08.49 ID:fN4Qw1jr0
首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
賠償金2億円の支払義務発生。
203: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:07:11.74 ID:hrZQUJEB0
>>7
保険で支払われるから痛くも痒くも無い
211: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:09:04.01 ID:M22ku7G80
>>203
流石にこれは医師免許剥奪だろ
249: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:27:01.90 ID:AxskDGPi0
>>211
医療ミスや事故で免許剥奪はほぼ無い
256: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:30:18.93 ID:M22ku7G80
>>249
重過失致傷罪が適用された医者は
流石に剥奪してくれないとなあ、、
397: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:23:36.11 ID:t5i/ldm10
>>211
群馬大だかで面白半分に内視鏡手術して患者を殺しまくった医者すら免許剥奪にはなってない。
あれでOKなんだから、わざと殺したとかじゃなければ何をやっても剥奪はない。
9: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:58:33.33 ID:OlGZpLOV0
何歳かによるな
163: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:49:23.65 ID:oAPTKCRx0
>>9
これが書いてないとなんとも…でも血液サラサラ飲んでたんならそこそこ高齢だったのでは
263: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:34:43.50 ID:pkNQYe3A0
>>9
年齢って関係ないんだけどね
高齢でも間違って殺せば高額な賠償金取られるし
388: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:15:27.30 ID:bfoU/D/f0
>>263
大雑把に賠償金=逸失利益+慰謝料
逸失利益は平均寿命まで生きたとして後いくらの所得があったか、だから職業や年齢によって変わる

若くて高所得ほど逸失利益は大きくなる

294: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 18:20:22.84 ID:VVzJZxEo0
>>9
これ
70超えてたら無罪でいいよ
12: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:00:11.77 ID:H4Jw2jtk0
グダグダじゃねーか
ミスが重なる不幸
14: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:00:23.59 ID:oB4ME5uS0
何年か前にもこの病院で同じような死亡事故なかった?
37: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:06:27.60 ID:X3JENu4R0
>>14
あった。前回は薬剤師のミス
17: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:01:47.43 ID:AxskDGPi0
>医師を呼んでほしい

辛かったんだろうなぁ…

20: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:07.07 ID:9aRn8xX70
ミスしかしてないじゃん
医者を呼んでくれって患者が言ってるし、研修医とかしかいなかったやつなの?
25: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:58.75 ID:tqqtsdUf0
> 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
なんかもう一から十まで駄目だな
26: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:03:04.95 ID:szYcX7B50
その後心臓マッサージで出血してトドメ
馬鹿すぎだろw
30: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:04:25.85 ID:N4Us/gTg0
1 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだった
2 「商品名の異なる」濃度8・4%の製剤を誤投与してしまった
3 看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
4 心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
5 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまった

どれか一つでも気づけば救えた命

49: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:07.78 ID:bhNOUXF90
>>30
1.26の製剤なんて1Lのバック製剤じゃん
8.4%は20mlプラアンプルか250mlだろ
どうやったら間違うんだよ
65: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:19:26.56 ID:sP3B9Rz20
>>49
間違いってそんなもんだよ
以前勤めてた病院でも5%糖液250mlのところ70%いっちゃて、血糖1000まで上がりICUに直行したって事故があった
205: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:08:12.71 ID:M22ku7G80
>>65
そもそもパッケージに書かれてるだろうに(´・ω・`)
214: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:11:27.61 ID:6C+lowWl0
>>205
濃度なんぞ他剤でも多い事故なのに
メイロンがそれならとかあまりにも大枠指示で草
36: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:06:06.55 ID:M4zLn9NB0
胸骨の圧迫って
39: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:07:33.73 ID:eYb23Wzn0
>>36
それ自体は特に問題ない。心マはそういうもの
40: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:07:46.97 ID:l+9ukJ8c0
激務で疲れてたとか?
42: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:08:33.00 ID:m9rZVwWl0
何重にもミスしてて気の毒。
52: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:49.32 ID:yXeaZgzG0
なんというか死亡事故のお手本みたいな事例だな
一個のミスに更なるミスが重なって致命的になるっていう類型パターン
54: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:14:14.26 ID:05/yl/zj0
ひどいなこれ
用量間違えただけでなく
蘇生処置も失敗したんじゃん
73: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:21:33.81 ID:t6eS5rtF0
>内服薬の抗凝固剤に気づくのが遅れた

もう患者の本来の病気、忘れてしもてるやん。
心筋梗塞を何度も造影して、腎機能落としてる患者やろ。

75: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:22:44.76 ID:bvnBulAA0
こういうミスも人工知能で防げるだろうに早く導入を
76: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:23:52.73 ID:TC/14xS50
>>75
人工知能「お前ら、俺を神さまかなんかと勘違いしてねえか?」
181: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:57:22.16 ID:bvnBulAA0
>>76
不完全な人間よりはマシな不完全さだからよいのだ
81: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:26:47.62 ID:OXtjOsQ40
薬剤師の知り合いいるけど
ごくたまに間違って薬渡すことはあるらしい。
ただ患者が文句行ってこなければ問題にならないらしい。
でそのままにしておくケースがほとんどって言ってた。気付かない人がほとんどらしい。
薬剤師も信用しちゃダメだよ。
90: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:29:49.60 ID:+8XosxBP0
ミスしてもリカバリ能力がないんじゃあな
356: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:03:38.77 ID:9w4WKBw40
>>90
これ重要だよなー
98: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:32:40.96 ID:gwcElPDe0
親父が入院したとき「心臓が止まったとき心臓マッサージをすることに同意するか」って質問があって
「普通やるんじゃないの?」と思って先生に理由を聞いてゾッとした
101: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:05.06 ID:2tr4NhEv0
>>98
理由は?
107: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:22.18 ID:gwcElPDe0
>>101
高齢の人にやると肋骨がどんどん折れるんだってさ
174: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:52:34.35 ID:2tr4NhEv0
>>107
なるほど
122: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:01.68 ID:bQf4VU2o0
>>98
基本的に急変したらやるけど
蘇生しても難しいターミナルや老人とかの場合そのまま行かせてあげるかって事にだよ
想像つかないだろうけど
99: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:02.69 ID:fsR/CSIx0
出血って胸骨折れるまで心臓マッサージしたのか?
なんかほとんど殺人じゃん
110: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:50.75 ID:9cwWSlqL0
>>99
肋骨折れる事はあるよ
それ恐れるより心肺蘇生する方が大事だから
ミスは抗凝固剤行ってることに気がつかった事かね
102: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:17.61 ID:9cwWSlqL0
腎機能障害に心疾患か
動脈硬化ありで
ベースは糖尿病とかかなあ
104: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:42.37 ID:05/yl/zj0
まあ確かに症状としてはまずアレルギー疑う罠
まさか薬剤ミスってるとは思いもしないだろうね
106: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:08.67 ID:qp0Q8vJD0
どう考えても体調が悪化したと感じたら自分で点滴を引き抜いちゃえば・・と思う
医者はブチ切れるだろうけど。
137: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:42:43.10 ID:u2+RriJH0
これは訴えられても仕方ない
ダブルチェックとかないの?
67: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:20:26.31 ID:UaKyJq0O0
みんな寝不足なんだよ

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